老年肺心病的癥狀是什么？老年肺心病怎么治療？

　　老年肺心病的病因很多，大致可以分為四類：

　　一、由慢性阻塞性肺疾病引起的肺心病占84.01％。由此可見，慢性阻塞性肺疾病是老年肺心病最主要的病因。

　　二、致纖維化肺部疾病包括特發性肺間質纖維化和繼發性肺間質纖維化，多見的有肺結核(5.90％)，肺塵埃沉著病(1.21％)慢性肺部感染，肺部放射治療等。

　　三、影響呼吸運動的疾病如嚴重的胸廓畸形、胸廓成形術，嚴重的胸膜肥厚、肥胖伴肺通氣不足、睡眠呼吸障礙等。

　　四、肺血管病變如肺栓塞、原發性肺動脈高壓等。

　　老年肺心病可引發以下并發癥：

　　1、急性心肌梗死

　　是指由缺血時間過長導致的心肌細胞死亡，是心肌灌注供給與需求失衡的結果，心肌缺血在臨床中常可通過患者的病史、心電圖和心肌酶學的改變而發現。心肌梗死有時表現為不典型癥狀，甚至沒有任何癥狀，僅能通過心電圖、心臟標志物升高或影像學檢查發現。

　　2、心力衰竭

　　由于酸堿平衡失調，可能會引起心臟供血不足，從而引起心力衰竭，表現為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等癥狀。

　　3、心臟驟停

　　由于各種原因所致的心臟射血功能的突然終止，大動脈搏動與心音消失，重要器官(如腦)嚴重缺血、缺氧，導致生命終止。

　　4、心律失常

　　心臟電活動的頻率、節律、起源部位、傳導速度或激動次序的異常，按其發生原理分為沖動形成異常和沖動傳導異常。

　　5、肺性腦病

　　又稱肺心腦綜合征，是慢性支氣管炎并發肺氣腫、肺源性心臟病及肺功能衰竭引起的腦組織損害及腦循環障礙。主要依據有慢性肺部疾病伴肺功能衰竭；臨床表現有意識障礙、神經、精神癥狀和定位神經體征，血氣分析有肺功能不全及高碳酸血癥之表現。

　　老年肺心病多有長期慢性經過，并逐步出現肺，心功能衰竭以及其他器官損害的征象，按其功能的代償期與失代償期進行分述：

　　一、肺、心功能代償期(包括緩解期)

　　此期主要是慢性阻塞性肺氣腫的表現，可表現為咳嗽、咳痰、喘息，活動后可感心悸、氣短、乏力和勞動耐力下降，也可表現為心源性哮喘、端坐呼吸、急性肺水腫等左心衰癥狀，體檢可有明顯肺氣腫的體征，由于胸膜腔內壓升高、阻礙腔靜脈回流，可見頸靜脈充盈，胸廓外觀呈桶狀胸、呼吸運動減弱、語音震顫減弱、呼吸音減低、呼氣延長，有時肺底聽到哮鳴音及濕啰音、心濁音界縮小、心音遙遠、肝濁音界下降，肝大伴壓痛，肝頸靜脈反流陽性，水腫和腹水等，下肢水腫常見，下肢水腫以午后明顯，次晨消失，此外，肺動脈瓣區可有第二心音亢進，提示有肺動脈高壓，三尖瓣區出現收縮期雜音或劍突下示心臟搏動，多提示有右心室肥大，因膈下降，使肝上界及下緣明顯地下移應與右心衰竭的肝淤血征相鑒別。

　　二、肺、心功能失代償期(包括急性加重期)

　　本期臨床主要表現以呼吸衰竭為主，有或無心力衰竭。

　　1、呼吸衰竭：急性呼吸道感染為常見誘因，多為通氣障礙型呼吸衰竭(Ⅱ型呼吸衰竭)，低氧血癥與高碳酸血癥同時存在，低氧血癥的主要表現是胸悶、心慌、氣短、頭痛、乏力及腹脹等，當動脈血氧飽和度低于90％時，可出現明顯發紺、缺氧嚴重者可出現躁動不安、昏迷或抽搐，但此時切忌用鎮靜或催眠藥，以免加重二氧化碳潴留，發生肺性腦病、高碳酸血癥的主要表現是皮膚溫濕多汗、淺表靜脈擴張、洪脈、球結膜充血水腫、瞳孔縮小、甚至眼球突出、兩手撲翼樣震顫、頭昏、頭痛、嗜睡及昏迷，這是由于二氧化碳潴留引起血管擴張，毛細血管通透性增加的結果，當嚴重呼吸衰竭伴有精神神經障礙而又能排除其他原因引起者稱為肺性腦病。

　　2、心力衰竭表現：肺心病在功能代償期只有肺動脈高壓及右室肥厚等征象，而無心力衰竭表現，失代償期則出現右心衰竭、心慌、氣短、頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫甚至全身水腫及腹水，少數患者還可伴有左心衰竭的臨床表現，也可出現心律失常。

　　肺心病是老年易患的一種常見病，它可直接影響老年患者的生活質量。發生心衰的肺心病患者體力活動明顯受限，甚至不能從事任何體力活動，使生活難以自理，故老年肺心病的預防保健至關重要。預防保健可分為：

　　一級預防

　　又稱病因預防。主要通過防止能引起本病的支氣管、肺、肺血管等疾病，達到無病防病的目的，提高人群衛生知識、增強抗病能力，積極防治原發病誘發因素。如呼吸道感染、各種變應原、有害氣體及粉塵的吸入。通過宣傳教育，提倡戒煙及有效的戒煙藥物的應用，勞動保護等手段已達到病因預防的目的。

　　二級預防

　　肺心病早期診斷、早期治療，通過臨床手段，終止肺心病的進一步發展，并盡量使已受損的心肺功能得到恢復。采取針對性強的有效體檢手段，及時發現肺心功能尚處于代償期的肺心病，監測肺、心及其他臟器的結構和功能狀態，預防肺心病緊急狀態的發生。

　　三級預防

　　對已診斷肺心病的患者，采取積極適當的治療和康復手段，盡可能減少肺心病對機體的損害程度，保護肺、心殘存功能，并能得到最大限度的發揮，重視并發癥的治療。

　　老年肺心病的臨床檢查具體如下：

　　一、動脈血氣分析

　　肺心病肺功能代償期可出現低氧血癥或合并高碳酸血癥，多見于慢性阻塞性肺病所致肺病。

　　二、血液檢查

　　具有缺氧的肺心病患者，紅細胞及血紅蛋白可升高，血細胞比容可高達50％以上，全血黏度及血漿黏度可增加，紅細胞電泳時間常延長，合并感染時，白細胞總數增高，中性粒細胞增加，可出現核左移現象，部分患者血清學檢查可有腎功能或肝功能改變，亦可出現高鉀、低鈉、低氯、低鈣、低鎂等變化。

　　三、其他

　　肺功能檢查對早期或緩解期肺心病患者有意義，痰細菌學檢查對急性加重期肺心病可以指導抗菌藥物的選用。

　　1、X線檢查

　　除肺，胸基礎疾病及急性肺部感染的特征如肺透光度加強，肋間隙增寬以及肺紋理增粗紊亂外，尚可有肺動脈高壓征：

　　（1）右下肺動脈干擴張，其橫徑≥15mm；其橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07。

　　（2）肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm。

　　（3）中心肺動脈擴張和外周分支纖細兩者形成鮮明對比。

　　（4）圓錐部顯著凸出(右前斜位45°)或“錐高”≥7mm。

　　（5）右心室肥大征(結合不同體位判斷)，以上5項標準，具有1項即可診斷肺心病，個別患者心力衰竭控制后可見心臟外影有所縮小。

　　2、心電圖檢查

　　主要表現有右心房，室肥大的改變，也可見右束支傳導阻滯及低電壓圖形，可作為診斷肺心病的參考條件，在V1，V2甚至延至V3，可出現酷似陳舊性心肌梗死圖形的QS波，應注意鑒別。

　　3、心電向量圖檢查

　　主要表現為右心房，右心室肥大的圖形，隨右心室肥大的程度加重，QRS方位由正常的左下前或后逐漸演變為向右，再向下，最后轉向右前，但終末部仍在右后，QRS環自逆鐘向運行或“8”字形發展至重度時之順鐘向運行，P環多狹窄，左側與前額面P環振幅增大，最大向量向前下，左或右，一般說來，右心房肥大越明顯，則P環向量越向右。

　　4、超聲心動圖檢查

　　通過測定右心室流出道內徑(≥30mm)，右心室內徑(≥20mm)，右心室前壁的厚度(≥5mm)，左，右心室內徑的比值(
　　5、肺阻抗血流圖及其微分圖檢查

　　分析肺阻抗血流圖中的上升時間、波幅、波面積和最大上升速度，可反映肺血管內血流的充盈強度及其所需要的時間，肺心病時肺阻抗血流圖的波幅及其微分波值多降低，Q-B(相當于右室射血前期)時間延長，B-Y(相當右室射血期)時間縮短，Q-B/B-Y比值增大，對診斷肺心病有參考意義，并對預測肺動脈壓及運動后預測隱性肺動脈高壓有明顯的相關性，有一定參考價值。

　　老年肺心病患者應以健脾開胃為主，多吃些富含維生素、微量元素、足夠熱量和優質蛋白的食物，如新鮮蔬菜、水果、干果、瘦肉、魚、蝦、禽蛋、豆制品等食物。忌食咸辣、油膩、燥熱之品。

　　慢性肺心病患者，常伴有多系統、多器官功能損害和衰竭，如不及時搶救，可導致死亡。因此，肺心病的治療，除處理肺胸基礎疾病，改善肺心功能外，還必須維護各系統器官的功能，采取積極的措施予以救治。具體如下：

　　一、常規治療

　　積極控制感染、通暢呼吸道、改善呼吸功能、糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭。

　　1、積極控制肺部感染：肺部感染是肺心病急性加重最常見的原因，積極控制肺部感染才能使病情得到好轉。據報道，20世紀80年代以來引起肺部感染的細菌由以前的革蘭陽性球菌為主轉變為革蘭陰性桿菌，其中以克雷白桿菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌為主。此外，真菌、卡氏肺囊蟲以及軍團菌的感染也日益增多。患者入院后，最好在應用抗生素之前就做痰培養及藥物敏感實驗，以便找到確切的感染病原菌作為選用抗生素的依據。在還沒有培養結果前，根據感染的環境及痰涂片革蘭染色選用抗菌藥物。院外感染以革蘭陽性菌占多數院內感染則以革蘭陰性菌為主。或選用二者兼顧的抗菌藥物。常用的有青霉素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類及頭孢菌素類等抗菌藥物。選用廣譜抗菌藥物時必須注意可能繼發的真菌感染。培養結果出來后，根據病原微生物的種類，選用針對性強的抗生素，如肺炎鏈球菌可選用大劑量青霉素G治療，亦可用大環內酯類抗生素；銅綠假單胞菌應選用頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟)治療；克雷白桿菌多主張聯合應用二代或三代頭孢霉素加氨基糖苷類抗生素治療。抗生素應用一般以10～14天為一療程，但主要是根據患者具體情況而定。

　　2、通暢呼吸道：肺心病急性發作期患者由于氣道內炎癥使黏膜充血水腫、腺體分泌增加以及痰液引流不暢因素，使呼吸道阻塞進一步加重。為了改善通氣功能，首先應清除口咽部分泌物，防止胃內容物反流至氣管，可以經常變換體位，鼓勵用力咳嗽以利排痰。久病體弱、無力咳痰者，咳嗽時用手輕拍患者背部協助排痰。如通氣嚴重不足、神志不清、咳嗽反射遲鈍且痰多黏稠未能咳出阻塞呼吸道者，應及時建立人工氣道，經氣管導管定期吸痰。鼓勵患者多飲水、糾正失水、濕化氣道及痰液。另外可應用黏液溶解劑和祛痰劑，常用藥物為乙酰半胱氨酸和溴己新。同時應用擴張支氣管改善通氣的藥物。

　　3、糾正酸堿失衡和電解質紊亂：肺心病急性加重期容易出現酸堿失衡和電解質紊亂，常見的酸堿失衡類型是呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒或代謝性堿中毒，呼吸性酸中毒的治療，關鍵在于改善通氣，呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時，pH明顯降低，當pH
　　4、降低肺動脈壓：有效的氧療可能是降低肺動脈壓最主要的措施。目前尚無選擇性降低肺動脈壓的藥物。酚妥拉明和硝苯地平(硝苯吡碇)有一定效果，應用時需注意觀察血壓及心臟反應。

　　5、控制心力衰竭：肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力衰竭的治療有其不同之處，因為肺心病患者一般在積極控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。但對治療后無效或較重患者可適當選用利尿、正性肌力藥或血管擴張藥。

　　6、腦水腫的處理：肺心病患者因嚴重低氧血癥和高碳酸血癥常合并肺性腦病，臨床上出現神經精神癥狀和顱內高壓腦水腫等表現。因此，除給予上述有關的肺心病處理外，應盡快降低顱內壓，減輕腦水腫，并控制其神經精神癥狀。

　　7、加強護理工作：本病多急重、反復發作，多次住院，造成患者及家屬思想、精神上和經濟上的極大負擔，加強心理護理，提高患者對治療的信心，配合醫療十分重要。同時又因病情復雜多變，必須嚴密觀察病情變化，宜加強心肺功能的監護。翻身、拍背排除呼吸道分泌物是改善通氣功能一項有效措施。肺心病患者的管理及衛生知識教育已引起了重視。

　　二、康復治療

　　目的是增強患者的免疫功能，去除誘發因素，減少或避免急性加重期的發生，希望逐漸使肺、心功能得到部分或全部恢復。如長期氧療、調整免疫功能等。

　　1、適當的健身及呼吸肌鍛煉：慢性肺心病的病人體力狀況都較差，醫生應當確定其體力情況，如果其肺功能已無保留，則鍛煉、運動已非指征。日常生活的費力程度應降低到最小耗氧量，或可建議病人保持一個獨自生活人的水平，例如穿衣戴帽等簡單日常生活活動。但對于保留一定肺功能的病人則必須有一個漸進性的體育鍛煉，同時可能要補給氧氣以便支持病人作足夠時間的活動，每天做幾次膈肌鍛煉(每次10～15min)亦可以減少呼吸肌疲勞。

　　2、氧氣治療：對于處于休息狀態的病人，其氧分壓仍低于7.33kPa(55mmHg)者需要在家庭給予補充氧的治療，使其最低氧濃度達到8.66kPa(65mmHg)。

　　3、藥物治療：主要針對減少氣短胸悶，其他是控制咳嗽和痰的分泌。由于治療是非治愈性的，故必須權衡其療效與不良反應的得失。所有的藥物都要為病人寫清楚用法，因其認知力和近事記憶受年齡及低氧血癥影響而減退。

　　三、營養療法

　　肺心病多數有營養不良(占60％～80％)，營養療法有利于增強呼吸肌力及免疫功能改善、提高機體抗病能力。熱量供應至少為每天12.54kJ/kg(30kcal/kg)，其中碳水化合物不宜過高(一般≤60％)，因為糖的呼吸商高，過多二氧化碳生成會增加呼吸負荷；蛋白質的供應為每天1.0～1.5g/kg。